様式第２号の２（第４条関係）

就業証明書（移住支援金（テレワーク）の申請用）
 								年　　月　　日　
本巣市長　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
事業者名		　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
担当者
下記のとおり相違ないことを証明します。										
記

　勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）　		
　勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号　		
　移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
雇用形態	週20時間以上のテレワーク	
テレワーク交付金　	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業を活用した事業により資金提供をしていない	
岐阜県東京圏からの移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、市の求めに応じて、市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。