（表）
様式第１号（第４条関係）

				移住支援金交付申請書
年　　月　　日　
本巣市長　　　様

岐阜県東京圏からの移住支援事業における本巣市移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄									
フリガナ		性別（任意）	生年月日	
氏名			　  年  月　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
世帯の種類	　	単身	　	複数	　複数世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	　　　　　　　
　　人	
移住支援金の種類	　	就業	　	起業	　上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	
　　人	
		テレ
ワーク		関係
人口						
				
３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※			
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	　	Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「岐阜県東京圏からの移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	　	Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年を超える期間継続して、市に居住する意思について	　	Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	

（裏）
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年を超える期間継続して、就業・起業する意思について	　	Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
市への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所							
住所　	〒	

５　（東京都の特別区の在勤者に該当する場合のみ記載）
東京都の特別区への在勤履歴
期間　	就業先	就業地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
　住所	　〒
　	
　勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　回程度 ／ 行くことはない
／その他（　　　　　　　　　）	
通勤手当の有無	支給あり　　／　　支給なし	
※テレワークの様態は様々であるため、本様式記載事項以外に個別の状況をお伺いすることがあります。
※勤務先へ行く頻度が勤務日数の1/5を超える場合は、生活の本拠が移住先にあるとは言えず、また、所属先企業等から通勤手当として定期券相当の交通費の支給がある場合は、本事業で想定するテレワークに該当しないと判断し、移住支援金の支給対象とならない場合があります。
管理コード（市使用欄）　	　	

別紙１

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　岐阜県東京圏からの移住支援事業に関する報告及び立入調査について、市から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、岐阜県東京圏からの移住支援事業における本巣市移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に本市以外の市区町村に転出した場合：全額

（３）スタートアップ等創業支援事業費補助金交付要綱に基づく交付決定又は岐阜県地域課題解決型創業支援事業費補助金交付要綱に基づく交付決定を取り消された場合：全額

（４）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に本市以外の市区町村に転出した場合：半額

（就業の場合のみ）
（５）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

３　移住支援金の支給を受けた後に実施される市からの確認により、現況の報告を求められた場合には、それに応じます。

別紙２

岐阜県東京圏からの移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　市は、岐阜県東京圏からの移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）、本巣市個人情報保護法施行条例（令和５年条例第１号）等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、市は、当該個人情報について、都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。