様式第８号（第11条関係）
　　年　　月　　日

　（あて先）本巣市長

請求者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

本巣市耐震シェルター等設置事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付額の確定通知のあった本巣市耐震シェルター等設置事業補助金について、本巣市耐震シェルター等設置事業補助金交付要綱第11条第１項の規定により、次のとおり請求します。

　　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

口座
振込先	金融機関名	本支店名	種目	口座番号	
	　　　　　　銀行
　　　　　　信用金庫
　　　　　　信用組合
　　　　　　農協	本店(所)
支店(所)
出張所	普通

当座		
	フリガナ		
	口座名義人