様式第６号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　（あて先）本巣市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

本巣市耐震シェルター等設置事業実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金の交付決定を受けた本巣市耐震シェルター等設置事業が完了したので、本巣市耐震シェルター等設置事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により関係書類を添えて報告します。

１　補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　補助金交付決定日及び番号
（変更承認日及び番号）	年　　月　　日　　　　第　　　号
（　　　年　　月　　日　　　　第　　　号）	
３　対象住宅の所在地	本巣市	
４　住宅所有者（※申請者と
同じ場合は、記入不要）	住　所
　　　
氏　名	
５　設置完了日	　　　　年　　月　　日	
　（添付書類）
(1)　契約書、請書又は注文書の写し
(2)　領収書の写し
(3)　設置前、施工中及び設置完了後の写真
(4)　その他市長が特に必要と認める書類