様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日

（あて先）本巣市長

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

共有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

本巣市耐震シェルター等設置事業施工同意書

　私は、本巣市耐震シェルター等設置事業補助金交付申請に当たり、以下の住宅において申請者が耐震シェルター等を設置施工することに同意します。

記

住宅の所在地	本巣市	
住宅の用途	□専用住宅　　□併用住宅　　□長屋　　□共同住宅	
階数と床面積
(併用住宅のとき)	木造　　　　階建　　　延床面積　　　　㎡
（うち住宅以外の面積　　　　　㎡）	
建築年月	年　　月	延床面積	㎡