様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

本巣市長　宛て
申請者　 住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

本巣市耐震シェルター等設置事業補助金交付申請書
（第１面）
　本巣市耐震シェルター等設置事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
なお、本申請の交付審査にあたり、市が申請者の住民情報及び市税納税状況等について照合を行うことに同意します。
また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員でないことを誓約します。

記

設置する装置	□耐震シェルター　　　　　　□耐震ベッド	
住宅の所在地	本巣市	
住宅の所有者		共有者		
住宅の用途	□専用住宅　　□併用住宅　　□長屋　　□共同住宅	
階数と床面積
(併用住宅のとき)	木造　　　　階建　　　延床面積　　　　㎡
（うち住宅以外の面積　　　　　㎡）	
建築年月	　　　年　　 月　	延床面積	㎡　	
耐震診断実施年度	年度　	上部構造評点	点　	

（第２面）

耐震シェルター等
仕　　様	製造者：
製品名：	
設置業者	住　　所		
	事業所・代表者名		
	電話番号		
実施予定時期	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	
他の補助金等の有無	無 ・ 有（補助金等名：　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類
(１)　住宅の建築時期及び所有者が確認できる書類（建築確認済証、登記事項証明書、課税明細
書、名寄帳等)
(２)　所有者との関係が分かる書類（相続人が申請者となる場合に限る。）
(３)　所有者以外の者が申請する場合又は住宅の所有者が複数人いる場合は、本巣市耐震シェル
ター等設置事業施工同意書（様式第２号）
(４)　補助対象住宅の位置図
(５)　補助対象住宅の平面図（耐震シェルター等の設置位置を明示したもの）
(６)　補助対象住宅の木造住宅耐震診断結果報告書の写し
(７)　耐震シェルター等の内容が分かる書類及び安全性が確認できる書類等の写し
(８)　耐震シェルター等の設置事業に係る見積書及び内訳書の写し
(９)　施工箇所の事業着手前の写真
(10)　その他市長が特に必要と認める書類