様式第５号（第６条関係）

請求書兼口座振替依頼書

年　　月　　日　
　　本巣市長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　 
氏　　　名 　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　 

　　本巣市議会議員及び本巣市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第１項、第５条又は第６条の規定により、次の金額の支払いを請求しますので、次の金融機関の口座へ振り込んでください。
１　請求金額	円　　　　	
２　内訳	別紙のとおり	
３　選挙の種類	令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙	
４　候補者の氏名	　	
５　金融機関の名称	銀行
金庫
農協
組合	本
支	店	
６	預金の種別及び口座番号	当座
普通	　　口座番号　　　　　　　　　	
７	(フリガナ)

口座の名義	　	
		　	
　　備考
１　この請求書兼口座振替依頼書は、候補者から受領した使用（作成）証明書兼請求内訳書とともに、選挙期日後速やかに提出してください。
２　燃料代並びにビラ及びポスター作成に係る請求をするときは、各確認書の添付が必要となります。
３　候補者が供託物を没収された場合には、本巣市に支払を請求することはできません。
　　　４　この請求書兼口座振替依頼書は、各経費について共通の様式です。