様式第４号（第５条関係）
　	ハイヤー	

自動車使用証明書兼請求内訳書

使用年月日	運送金額(ア)	基準限度額(イ)	請求金額(ウ)	備考	
年　月　日　	円　	６４，５００円	円　	　	
年　月　日　	円　	６４，５００円	円　	　	
年　月　日　	円　	６４，５００円	円　	　	
年　月　日　	円　	６４，５００円	円　	　	
年　月　日　	円　	６４，５００円	円　	　	
年　月　日　	円　	６４，５００円	円　	　	
年　月　日　	円　	６４，５００円	円　	　	
計	　	　	円　	　	
　備考　「請求金額(ウ)」欄には、使用した日について(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

　上記のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日
令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙

候補者　　　　　　　　　　　　　　　　 

運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	住所

氏名等	
車種及び自動車登録番号又は車両番号	　	
　
備考
１　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、本巣市に支払を請求することはできません。
２　この証明書は、運送事業者ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
３　運送事業者等が本巣市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり６４，５００円までです。
５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（ハイヤー契約）とそれ以外の契約（レンタル契約）とのいずれもが締結されている場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７　５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、本巣市に支払を請求することはできません。