様式第４号の６（第５条関係）
　	ポスター	

ポスター作成証明書兼請求内訳書

ポスター掲示場数	箇所　　　　	
区分	単価(A)	枚数(B)	金額(A)×(B)＝(C)	備考	
作成金額	円	枚	円	　	
基準限度額	円	枚	円	　	
請求金額	円	枚	円	　	
備考
１　基準限度額の欄の数字は、次により算出した額です。
316,250円＋586円88銭×ポスター掲示場数	（１円未満の端数は切上げ）	
ポスター掲示場数		
２　基準限度額の「枚数」欄には、ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３　請求金額の「単価」欄には、作成金額の単価と基準限度額の単価とを比較して少ない方の額を記載してください。
４　請求金額の「枚数」欄には、作成金額の枚数と基準限度額の枚数とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

　上記のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日
令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙

候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	住所

氏名等	
　備考
１　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、本巣市に支払を請求することはできません。
２　この証明書は、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
３　ポスター作成業者が本巣市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。