様式第４号の５（第５条関係）
　	ビラ	

ビラ作成証明書兼請求内訳書

区分	単価(A)	枚数(B)	金額(A)×(B)＝(C)	備考	
作成金額	円	枚	円	　	
基準限度額	８円３８銭	枚	円	　	
請求金額	円	枚	円	　	
備考
１　基準限度額の「枚数」欄には、ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
２　請求金額の「単価」欄には、作成金額の単価と基準限度額の単価とを比較して少ない方の額を記載してください。
３　請求金額の「枚数」欄には、作成金額の枚数と基準限度額の枚数とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

　上記のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙

候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	住所

氏名等	
　備考
１　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、本巣市に支払を請求することはできません。
２　この証明書は、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
３　ビラ作成業者が本巣市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。