様式第４号の４（第５条関係）
　	運転手	

自動車使用証明書兼請求内訳書

雇用年月日	報酬(ア)	基準限度額(イ)	請求金額(ウ)	備考	
年　月　日	円	１２，５００円	円	　	
年　月　日	円	１２，５００円	円	　	
年　月　日	円	１２，５００円	円	　	
年　月　日	円	１２，５００円	円	　	
年　月　日	円	１２，５００円	円	　	
年　月　日	円	１２，５００円	円	　	
年　月　日	円	１２，５００円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　「請求金額(ウ)」欄には、雇用した日について(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

　上記のとおり運転手を使用したものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日
令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙

候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

運転手の氏名及び住所	雇用期間	報酬の額	備考	
住所

氏名等	　	円	　	
備考
１　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、本巣市に支払を請求することはできません。
　２　この証明書は、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　３　運転手が本巣市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車1台につき１日を通じて１２，５００円までです。
５　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手を雇用した場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
６　候補者の指定した運転手以外の運転手は、本巣市に支払を請求することはできません。