様式第４号の３（第５条関係）
　	燃料	

自動車使用証明書兼請求内訳書

販売年月日	自動車登録番号又は車両番号	販売単価(a)	販売量(b)	販売金額(a)×(b)	備考	
　	　	円	㍑	円	　	
　	　	円	㍑	円	　	
　	　	円	㍑	円	　	
　	　	円	㍑	円	　	
　	　	円	㍑	円	　	
　	　	円	㍑	円	　	
　	　	円	㍑	円	　	
計	(ア)　　　　　　　　　円	　	
確認書に記載された額の合計	(イ)　　　　　　　　　円	　	
請求金額	(ウ)　　　　　　　　　円	　	
　備考　「請求金額(ウ)」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してくだ
さい。

　上記のとおり燃料の供給を受けたものであることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日
令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙

候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
　備考
１　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、本巣市に支払を請求することはできません。
２　この証明書は、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写しを添えて候補者から燃料供給業者に提出してください。
３　燃料供給業者が本巣市に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
４　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された自動車燃料代確認書に記載された金額までです。
５　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。
６　「自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約書に記載された自動車登録番号又は車両番号を記載してください。