様式第３号（第３条関係）

自動車燃料代並びにビラ及びポスター作成枚数確認書

１　選挙名　　　　令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙

２　候補者の氏名

３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

４　確認金額又は確認枚数及び確認番号

区分	確認金額又は確認枚数	確認番号	
燃料	円	　	
ビラ	枚		
ポスター	枚	　	

　上記の自動車燃料代並びにビラ及びポスター作成枚数は、本巣市議会議員及び本巣市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第１項第２号イ、第５条及び第６条の規定に基づき、第４条第１項第２号イに定める金額並びに第５条及び第６条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

　令和 ７ 年 ９ 月１４日

本巣市選挙管理委員会委員長　　　　　　　　　　　　印

備考
１　この確認書は、確認を受けた候補者から業者に提出してください。
２　この確認書を受領した業者は、公費の支払の請求をする場合には、使用証明書又は作成証明書とともに、この確認書を請求書に添付してください。なお、自動車燃料代で公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された自動車への燃料の供給に限られています。
３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、業者は、本巣市に支払を請求することはできません。