様式第２号（第３条関係）

　	燃料確認番号	ビラ確認番号	ポスター確認番号	
	　		　	

自動車燃料代並びにビラ及びポスター作成枚数確認申請書

令和 ７ 年 ９ 月１４日　

　　本巣市選挙管理委員会委員長　様

令和７年９月２１日執行　本巣市議会議員選挙　

候補者

　　次の自動車燃料代並びにビラ及びポスター作成枚数につき、本巣市議会議員及び本巣市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第１項第２号イ、第５条及び第６条の規定による確認を受けたいので申請します。

【燃料】
１　契約年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

４　確認申請金額　　　　　　　　　　　　　　円

区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	備考	
前回までの累積金額(a)	円	円	　	
今回の購入金額(b)	円	円	　	
燃料代　 計　(a)＋(b)	円	円	　	

【ビラ】
１　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

３　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	備考	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	　	
今回の作成枚数(b)	枚	枚	　	
枚　数　 計　(a)＋(b)	枚	枚	　	

【ポスター】
１　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

３　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	備考	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	　	
今回の作成枚数(b)	枚	枚	　	
枚　数　 計　(a)＋(b)	枚	枚	　	

　備考
１　この申請書は、業者ごとに別々に作成し、候補者から本巣市選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、自動車の燃料代並びにビラ及びポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累積金額」には、他の業者から購入した金額を、「前回までの累積枚数」には、他の業者によって作成された枚数を含めて記載してください。
４　自動車の燃料代の公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約（ハイヤー契約）」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。