様式第１号（第３条関係）

本巣市災害時協力井戸登録申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　本巣市長　様
申出者　
　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（事業所名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　本巣市災害時協力井戸登録制度実施要綱第３条第１項の規定により、下記のとおり災害時協力井戸の登録を申し出ます。
なお、災害時協力井戸として登録された場合には、市のホームページ等に井戸に関する情報を掲載することに同意します。

記

井戸所有者	氏名（事業所名）	
	住所（所在地）	
井戸管理者
※井戸所有者と異なるとき	氏名（事業所名）	
	住所（所在地）	
井戸の所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　□上記住所（所在地）と同じ	
設置位置	□宅地内（□屋内　□屋外）　　　□田畑　　　□その他	
井戸の種類	□掘抜井戸　　　□打込井戸　　　□その他（　　　　　　　　　）	
くみ上げ方法	□電動ポンプ　　□手動ポンプ　　□電動・手動併用
□その他（　　　　　　　　）	
使用状況	□日常的に利用
　　□飲料水に利用
　　□生活用水（洗濯、トイレ、風呂等）に利用
　　□かんがい用水に利用
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
□あまり利用していない	
水量	□年中よく出る　　　□渇水時等には枯れる　　　□不明	
水質の状況
色、濁り、匂い等	□特に異常はない
□その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）