様式第1号(第5条関係)

補助金等交付申請書

　　年　　月　　日
　　本巣市長　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
補助事業者　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　本巣市補助金等交付規則第5条の規定により、次のとおり補助金等の交付を申請します。

1	補助年度	年度	
2	補助事業等の名称	　	
3	補助金等の交付申請額	円	
4	補助事業等の目的、内容及び効果	　	
5	補助対象事業の
事業費	予算総額
(円)	左の財源内訳	
			区分	市補助金	自己資金	その他	
		　	金額(円)				
6	着手及び完了予定年月日	着手予定　　　　　　　　　　年　　月　　日
完了予定　　　　　　　　　　年　　月　　日	
7	添付書類	(1)　事業計画書
(2)　収支予算書
(3)　補助金等積算書(様式第2号)
(4)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

同意書

　私は、当該補助金等交付申請のため、市が行う私又は団体等(代表者を含む。)の「市税完納状況」の調査に同意します。

　　本巣市長　　　　様
　　年　　月　　日

補助事業者　氏名