様式第１号（第４条関係）

新規森林技術者就業支援補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

　本巣市長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　本巣市新規森林技術者就業支援補助金交付要綱第４条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
補助年度	　　　　　　　　　　　　　　　年度	
交付申請額	　円	
認定事業体名		
就業日	　　　　年　　月　　日	
交付期間	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
過年度に当該補助金の受給がある場合の受給月数	か月	
　本巣市暴力団排除条例(平成24年本巣市条例第1号)第2条に規定する暴力団若しくは暴力団員等でない者又はそれらが直接的若しくは間接的にも関与しない者に　該当しません。・　該当します。

支援金の振込口座
金融機関店舗名等	
銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合　連合会　農林中金	店・所	出張所	
		金融機関コード								
	
	預金・貯金の
種類	普通預金 ･ 当座預金	口座番号									
	ゆうちょ	記号						（当座）
番号									
口座名義人	（ふりがな）

氏　　名	

　添付書類
　・雇用証明書又は雇用契約書の写し　　　　　・納税証明書の写し　　　　　
　・本人名義の振込先口座番号等が確認できる通帳の写し
　※２回目以降の申請については、前回から変更が無い場合は記入（添付）不要