様式第１号(第５条関係)

本巣市長　様
年　　月　　日　

林業就業移住支援金交付申請書

　岐阜県林業就業移住支援事業における本巣市林業就業移住支援金交付要綱に基づき、林業就業移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日　	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　林業就業移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	

３　転出元の住所
住所	〒	

４　本巣市に転入前の在勤履歴
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※直近から概ね５年前までの在勤履歴と居住地を記載）
期間	就業先	就業地	居住地	

				

				
※本巣市に転入する直前に、連続して１年以上、東京23区内に居住していた場合又は東京圏（条件不利地域を除く。）に居住し、かつ、東京23区内の事業所等に勤務した勤務履歴がある場合、林業就業移住支援金の支給対象となりません。

(裏)
５　本巣市に転入前の在勤履歴
　　　　　　　　　　　　　　　　（※直近から概ね５年前までの在勤履歴と居住地を記載）
期間	就業先	就業地	居住地	

				

				
※本巣市に転入する直前に、連続して１年以上、東京23区内に居住していた場合又は東京圏（条件不利地域を除く。）に居住し、かつ、東京23区内の事業所等に勤務した勤務履歴がある場合、林業就業移住支援金の支給対象となりません。

管理コード（本巣市使用欄）		

（別紙１）

林業就業移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　岐阜県林業就業移住支援事業に関する報告及び立入調査について、本巣市から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、岐阜県林業就業移住支援事業における本巣市林業就業移住支援金交付要綱に基づき、林業就業移住支援金の全額を返還します。

（１）林業就業移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合

（２）林業就業移住支援金の申請日から５年に満たない期間内に本巣市以外の市区町村に転出した場合

（３）林業就業移住支援金の申請日から３年に満たない期間内に林業就業移住支援金の要件を満たす職を辞した場合

（４）居住又は就業の実態がないことが明らかになった場合

（５）岐阜県森林・林業対策事業補助金交付要綱に基づく交付決定を取り消された場合

（別紙２）

岐阜県林業就業移住支援事業に係る個人情報の取扱い

　本巣市は、岐阜県林業就業移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律、本巣市個人情報保護法施行条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、本巣市は、当該個人情報について、他の市区町村において実施する林業就業移住支援事業の円滑な実施等のため、岐阜県及び他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。