様式第８号（第１２条関係）
年　　月　　日

本巣市長　様

　　　　　　　　　　　請求者　住所　本巣市　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本巣市太陽光発電設備等設置費補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定を受けた補助金について、本巣市太陽光発電設備等設置費補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　振込先　　　　

　（１）金融機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）支店等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）預金種類　　　　　　普通　・　当座　　　　預金

（４）口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（５）口座名義人　　　ﾌﾘｶﾞﾅ