様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
本巣市長　様
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　本巣市　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

本巣市太陽光発電設備等設置費補助金交付申請書

本巣市太陽光発電設備等設置費補助金の交付を受けたいので、同補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

記

１　設置場所　　本巣市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　設置区分　　１　既存住宅　　２　新規住宅　　３　建売住宅

３　対象設備の区分　　　１太陽光発電設備　最大出力　　　　　  kW
　　　　　　　　　　　　２蓄電池　　　　　蓄電容量　　　　　　kWh
　　
４　総事業費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　内訳　太陽光発電設備　　　　　　　　　円
　　　　　蓄電池　　　　　　　　　　　　　円

５　補助対象事業費　　　　　　　　　　　　円（税抜き）
　　内訳　太陽光発電設備　　　　　　　　　円（税抜き）
　　　　　蓄電池　　　　　　　　　　　　　円（税抜き）

６　補助金の申請金額　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
　　内訳　太陽光発電設備　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
　　　　　蓄電池　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）

７　工事着工（予定）年月日　　　　　　年　　　月　　　日
８　工事完了（予定）年月日　　　　　　年　　　月　　　日
９　工事施工者　事業所　所在地  　                                          
　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　
１０　住民情報及び税情報の閲覧に対する同意
　　私の住民情報及び税情報について、市担当者が調査することに同意します。

※添付書類
　（１）対象設備の設置に係る見積書の写し
　（２）対象設備の設置場所及び付近の見取図
　（３）対象設備の仕様書
　（４）委任状（事務等代行者へ委任する場合に限る。）
　（５）誓約書（申請者用・工事施工者用）
（６）発電電力の消費量計画書
（７）前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認めたもの