様式第９号（第７条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　　　　様

（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

専用水道廃止届

次のとおり専用水道を廃止したいので、届出します。

水道施設	名称		
	所在地		
廃止理由		
廃止年月日		

添付書類
１　専用水道布設工事設計確認通知書