様式第８号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　　様

（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　

専用水道変更届

　次のとおり専用水道を変更したいので、届出します。

水道施設	名称		
	所在地		
変更事項	変更前		
	変更後		
変更理由		
変更年月日		

添付書類
１　水道施設の変更にあっては、変更後の状況を明らかにした図面