様式第７号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　様

（設置者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　     　　　　

専用水道使用届

　水道法第３条第６項に規定する専用水道に該当することになりましたので、関係書類を添えて届出します。

記

　施設の名称及び所在地

　　　　　

　添付書類
　　１　専用水道布設工事設計確認申請書添付書類に準じる書類