様式第６号（第４条関係）

　　年　　月　　日
　本巣市長　　　　　　 　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

専用水道布設工事設計確認申請書記載事項変更届

　　　　　　年　　　月　　　日提出の専用水道布設工事設計確認申請書について、次のとおり記載事項を変更したので、水道法第３３条第３項の規定により届出します。

水道施設	名称		
	所在地		
変更事項	変更前		
	変更後		
変更理由		
変更年月日