様式第５号（第３条関係）

水道施設検査書

検査員	（資格）　　　　（職）　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　	
工事	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新設
　　　　　　　　専用水道事業　　　　　　　　　増設　　　　工事
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改造	
工期	　　　着工　　　年　　月　　日　　　竣工　　　年　　月　　日	
検査期間	　　　　　年　　　月　　　日　　～　　　年　　　月　　　日	
検査項目	検査結果	摘要	
	項目	結果		
能力検査	容量は充分か			
	機械器具の性能は充分か			
	ろ過砂は規定のメッシュか			
	揚水量は充分か			
				
耐力検査	資材は適格か			
	コンクリート強度は充分か			
	配筋はよいか			
	管の水圧試験は合格か			
				
漏水検査	コンクリート部位はよいか			
	送水管部位はよいか			
	４８時間以上滞水時の水位低下はあるか			
				
汚染検査	クロスコネクションはないか			
	塩素の消費状況はよいか			
				
その他検査				
				
総合結果