様式第４号（第３条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
給水開始届

年　　月　　日付け　　　　　　　号で通知のあった専用水道事業について、次のとおり給水を開始したいので水道法第１３条第１項の規定により届出します。

記
水道施設	名称		
	所在地		
着工年月日		
完成年月日		
給水開始年月日		

添付書類
　１　水質検査結果書写し
　２　水道施設検査書（様式第５号）
　３　水道技術管理者選任届（様式第１０号）