様式第１５号（第１３条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
改善実施計画書（改善完了報告書）

　　　　　年　　月　　日、水道法に関する不備の指摘を受けましたが、下記のとおり改善します（改善しました）ので、報告します。

記

１　水道施設の所在地及び名称

２　改善指示事項

３　改善実施計画内容

４　改善実施予定日