様式第１１号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　　様

（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委託水道業務届

　水道法第２４条の３第２項の規定により水道の管理に関する技術上の業務を委託・変更
・解除したので届出します。

記
水道施設	名称		
	所在地		
①水道管理業務受託者
（受託水道業務技術管理者）	氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）	
委託期間		
②委託業務変更事項		
委託内容　　　　旧
　　　　　　　　新		
③契約解除期間及び理由		
注意　①は委託、②は変更、及び③は解除した場合に、該当する欄のみ記入すること。
添付書類
１　水道法施行令第７条第３号に定める委託契約書の写し（委託に係る業務の内容に関する事項、委託契約の期間及びその解除に関する事項、委託に係る業務の実施体制に関する事項が明記されたもの）
２　委託水道業務技術管理者を選任した場合は、水道法施行令第６条で定める資格を有する
ことを証明する書面