様式第１０号（第８条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水道技術管理者選任（変更）届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　水道法第１９条第１項の規定により水道技術管理者を選任（変更）したので届出します。

水道施設	名称		
	所在地		
管理者	新		
	旧		
選任（変更）年月日		

添付書類
　１　水道技術管理者の履歴書（学歴、職歴、水道実務経験年数を明記）及び写真