様式第１号（第２条関係）
　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

専用水道布設工事設計確認申請書

　専用水道の布設工事を実施したいので水道法第３２条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　専用水道施設の名称及び所在地

２　設置者
　　　　　住所
　　　　　(法人又は組合の場合 主たる事務所の所在地)

　　　　　氏名
　　　　　(法人又は組合の場合 名称及び代表者の氏名)

３　工事の種別
　　　　・専用水道施設の新設工事
　　　　・既設専用水道施設の増設または改造の工事

専用水道布設工事設計確認申請書添付書類

第１　水道法施行規則第５３条による書類
　　１．居住に必要な水の供給を受ける者の数を記載した書類

　　２．居住に必要な水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面
　　　　　　　図面は 1／10,000 ～ 1／25,000

　　３．水道施設の位置を明らかにする地図
　　　　　　　地図は 1／500 ～ 1／1,000 として取水、導水、浄水、配水等各施設の配置を明示する。

　　４．水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
　　　　　　　地図は 1／500 ～ 1／1,000

　　５．主要な水道施設（管きょを除く。）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　　　　　　図面は 1／100 ～ 1／500 とするが、構造詳細図については 1／10 ～ 1／100

　　６．導水管きょ、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平 　　　面及び縦断面図
　　　　　　　平面図は 1／500 ～ 1／1,000、縦断面図は縦 1／200 ～ 1／400、
　　　　　　　横 1／500～ 1／1,000とする

　　（作成上の注意事項）
　　　　図面は、次の要領により整備するものとする。
ア　図面の目録をつけること。
イ　国土交通省国土地理院の地形図を用いる場合のほかは、実測図面であること。
ウ　各図面の右隅には、図面番号、事業名、表題、縮尺及び事業者名を記載すること。
エ　図面中に記載する施設の名称は、水道法及び水道施設設計指針に用いられている用語を使
用すること。
オ　既設と拡張部分は、色分け又は線の太さ、種類を変える等により明確に区分すること。

第２　工事設計書
　　１．１日最大給水量及び１日平均給水量
　　　　　　　１人１日最大給水量　　　　　　　　　　　　　 ℓ
　　　　　　　１日最大給水量　　　　　　　　　　　　　　　㎥
　　　　　　　１人１日平均給水量　　　　　　　　　　　　 　ℓ
　　　　　　　１日平均給水量　　　　　　　　　　　　　　　㎥

　　２．水源の種別及び取水地点
　　　　　　　(番地まで記入すること.)

　　３．水源の水量の概算及び水質試験の結果
　　　(1) 水量の概算
　　　　　　　(例　揚水試験結果書、地質柱状図、流量調査表)

　　　(2) 水質試験結果
　　　　　　　(原水全項目試験結果書の写)

　　４．水道施設の概要

　　５．水道施設の位置、規模及び構造（全施設について明記すること。）
施設名	位置	標高（水位）	規模	構造	

			

　　６．浄水方法

　　７．工事の着手及び完了の予定年月日
　　　　　　　着手　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　完了　　　　　年　　月　　日

第３　その他添付書類
　　１　主要な水理計算書
　　　（記載要領）
　　　　取水施設から配水幹線の末端に至る次の工種に関する水理計算（規模、容量、型式決定の根拠及び損失水等の計算）の過程及び結果を記載する。
　　　　例えば、井戸の大きさ・深さ・配置、取水門（取水塔）の大きさ・位置、取水（集水）管きょの大きさ・延長・深さ、ダム（水道専用の場合）の高さ・有効容量・型式、凝集池・沈でん池・配水池・圧力水槽の容量・深さ・幅・長さ、ろ過池のろ過面積・ろ床の厚さ・洗浄方式、洗浄水槽の容量・高さ・ポンプ容量・管断面の算定等。なお、配水管の管径決定の際の配水区域ごとの人口及び水量を表わす表を添付するものとする。
２　主要な構造計算書
　　（記載要領）
　　主要構造物の主要部材の応力計算、断面の算定等を記載する。
　ここでいう主要構造物とは、次をいう。
　　　取水設備、ダム（水道専用の場合のみ）、沈でん池、ろ過池、配水池（配水塔、高架タンク及び浄水池を含む。）