様式第１４号（第１２条関係）

　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　　様

（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）
　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

簡 易 専 用 水 道 廃 止 届

　　　　　年　　月　　日付けで設置届出をした簡易専用水道について、次のとおり廃止したので届出します。

水道施設	名称		
	所在地		
廃止理由		
廃止年月日