様式第１３号（第１１条関係）

　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　　様

（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）
　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

簡易専用水道変更届

　　　　　年　　月　　日付けで設置届出をした簡易専用水道について、次のとおり変更したので届出します。

水道施設	名称		
	所在地		
変更事項	変更前		
	変更後		
変更理由		
変更年月日		

添付書類
１　構造設備の変更にあっては、変更後の状況を明らかにした図面