様式第１２号（第１０条関係）

                                       　　　　      　 　　　　　年　　月　　日

　本巣市長　　　　　　　　様

（設置者）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び住所（法人又は組合の場合は、名称及び
代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

簡易専用水道設置届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  次のとおり簡易専用水道を設置したので、届出します。

１　建物の概要	
	施設	名称		
		所在地	　　　　　	
	
管理者	氏名		
		住所	
　　　　℡　　　 　	
	
用途	共同住宅・個人住宅・事務所・店舗・学校・工場・病院・旅館
興行場・娯楽施設・集会場・その他（　　　　　　　　　　　　）	
	
構造	鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ・鉄骨ｺﾝｸﾘｰﾄ・木造・その他（　　　　　　　　　　）
地上　　　　階、地下　　　　階	
	竣工年月	　　　　　年　　　月	給水開始年月	　　　　　年　　　月	
	利用者数	居住　　名（　　世帯）　出入人数　　名 　計 　　名（日平均）	
	使用水量	月平均    ｍ3	水道直結栓	有（　　　　ケ所）・無	
	供給を受ける水道名		ビル管法適用	有　　・　　無	
	
備考	 登録検査機関名 	

２　水道施設の概要
		受水槽	高置水槽	
	  設置場所	　屋内・屋外・屋上
地上式・地下式・半地下式	屋内・屋外・屋上	
	
  材質	本体	ステンレス鋼板・ＦＲＰ
　　その他（　　　　　　　）	ステンレス鋼板・ＦＲＰ
　　その他（　　　　　　）	
		内面	 ステンレス・合成樹脂
　　　その他（　　　　　　　　　）	ステンレス・合成樹脂
　　　その他（　　　　　）	
	
  有効容量	合計          ｍ3
       縦    横   有効水深
 ｍ3（　　×　　×　　）
 ｍ3（　　×　　×　　）	合計          ｍ3
                  ｍ3
                  ｍ3
                  ｍ3	
	
  主な配管材質	ライニング鋼管・鋼管・塩ビ管・その他（　　　　　　　　）	
	　給水方式*		
	塩素滅菌機	有・無	防錆剤の使用	有（品名　　　　　　　　　　）・無	
	消防用水	別・兼用	汚水槽	同一建物に有　・  同一建物に無	
*  (例)受水槽→ポンプ→高置水槽→カラン

３　管理計画
　　（１）水槽の清掃

　　（２）水質検査

　　（３）厚生省令で定める法定検査

添付書類
　設置場所及び構造設備等を明らかにする図面