様式第20号(第31条関係)
年　　月　　日　

　本巣市長　　様

　申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

水道事業納付金減免申請書

　本巣市水道事業給水条例第31条の規定により、水道事業納付金について軽減(免除)していただきたく下記のとおり申請します。
給水装置の所在地	　本巣市	
メーター番号	　	
水道使用者
(申請者と違う場合に記入)	　住所
　氏名	
水道納付金の種類	　　□加入金　　　□手数料　　　□その他	
申請の理由
(具体的に)	　	
減免決定後の還付金振込先	金融機関名	　	支店名	　	
	ふりがな
口座名義	　	口座番号	　	
		　			
※提出者の本人確認資料が必要です。
※減免を受けようとする理由を証明する書類を添付すること。