様式第7号(第5条関係)
年　　　月　　　日
　本巣市長　様
届出者	住所	　	
　	フリガナ氏名		
	電話番号	　	

上下水道使用異動届
　本巣市農業集落排水処理施設条例施行規程第5条第1項の規定により次のとおり届け出ます。また、届出の内容に上水道を含む場合は、本巣市水道事業給水条例及び本巣市水道事業給水条例施行規程を契約の内容とすることに合意します。　
届出の内容	□　上水道　　□　公共下水道　　□　農業集落排水	
	□　使用開始　□　使用再開　　　□　使用休止　　　□　使用廃止
□　使用者変更□　所有者変更　　□　その他(送付先変更　　　　　　　　)	
	賃貸区分	□　アパート　　□　借家　　□　借地	
使用(設置)場所	　本巣市　　　　　　　　　　　番地	(アパート名)
(部屋番号)	
給水装置・排水設備の使用者・所有者

(使用者・所有者変更届の場合は新しい使用者・所有者)
(送付先変更の場合は、新しい送付先)	　　　　　　〒
住所	
	フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　性別　男　・　女	
	電話番号	

旧使用者・所有者

(使用者・所有者変更の場合だけ記入してください)	□　届出人と同じ
□　次のとおり
　　　　　　〒
住所	
	フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　性別　男　・　女	
	電話番号	
異動日及び理由	　　　　　年　　　月　　　日　(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

上水道	メーターの種別	番号	　	口径	mm	指示数	m3	
	使用種別	□　一般　　□　官公署用　　□　臨時	検満日	　	
	市指定給水装置工事事業者	　	
　　公共下水道
　　農業集落排水	使用形態	□　一般世帯　□　事業所等(□　従量制　□　定額制)	
	使用水	□　水道水　　□　水道水以外　□　併用	
	処理区名	　	
備考	　	メーター器	　	受付印	
		電算処理	　		
		依頼	　		
		処理確認	　		
※ 提出者の本人確認資料が必要です。
注)1．売買による変更(建売購入者含む。)の場合は、売買契約書の写しを添付すること。
　2．下水道使用休止の場合は、水道水の休止及び水道水以外の使用水の廃止をすること。
　3．事業所等の変更の場合は『下水道事業所等変更申請書』を提出すること。
　4．排水設備等の変更の場合は、『排水設備等計画変更確認申請書』を提出すること。
　5．所有者等の変更で、農業集落排水処理施設使用者の方は、組合員変更届を提出すること。