様式第6号(第17条関係)
年　　月　　日
本巣市長　様

申込者 住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

給水申込書

　1　加入金　　　　　　　　　　円(口径　　　mm)
　2　設置場所　　本巣市　　　　　　　　　　　　番地

　　本巣市水道事業給水条例及び本巣市水道事業給水条例施行規程を契約の内容とすることに合意し上記のとおり申し込みます。
　　加入金については、市より指示あり次第納付いたします。

寄附採納

　　上記の場所の給水装置の工事完成後は、配水管からメーター器までの施設の維持管理については、市において代行くださるよう寄附いたしますから、御採納ください。

　　※提出者の本人確認資料が必要です。

　

給水承認書

　上記申込書のとおり承認する。

　　　　　年　　月　　日

本巣市長　　　　　　　印　　
	
　　※1　太枠は記入しないでください。
　　　2　1部提出してください。