様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日　　
　　本巣市長　様
(受益者)　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

公共下水道事業分担金減免申請書

　　次の事由により分担金の減免を受けたいので、本巣市公共下水道事業分担金徴収条例
　施行規程第4条第1項の規程により申請します。

　　分担金額　　　　　　　　　　　円

　　減免申請をする理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　受益建築物の所在　本巣市

※ 提出者の本人確認資料が必要です。