様式第1号(第5条関係)
　　年　　　月　　　日
　　本巣市長　様	
申請者　住　所
　　　　氏　名
電話番号

補助金交付申請書
　　　年度において、浄化槽を設置したいので、本巣市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　設置場所	本巣市	
2　浄化槽の型式	名称
　　　　　　　人槽	認定番号
全浄協登録番号	
3浄化槽の設置事由	□新築　　　切替（□単独浄化槽　□汲み取り）　　入替（□合併浄化槽）	
4　浄化槽工事業者	業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者：	
	電話番号：(   　 　　 )   　　  － 	

5　交付申請額	合併処理浄化槽設置分　金　　　　　　　　　　　　円	
	単独処理浄化槽撤去分　金　　　　　　　　　　　　円	
	宅内配管工事分　　　  金　　　　　　　　　　　　円	
	合計　　　　　    　金　　　　　　　　　　　　円		
6　建築物の所有者	氏名	
7　建築物の用途	1 住宅　　　　　m2　　    2 併用住宅　　　　　m2　　    3 その他　　　　　m2　　　　　	
8　工事着工予定年月日	年　　　月　　　日	
9　工事完了予定年月日		年　　　月　　　日		
10　浄化槽使用予定年月日	年　　　月　　　日	
11　単独浄化槽最終清掃予定業者	業者名：                         　　清掃予定日：　　　　　年　　　月　　　日	
　　※提出者の本人確認資料が必要です。
　　※添付書類は、裏面の別表を参照
※11は単独浄化槽から合併浄化槽への切替の場合のみ記載
同意書
　私は、当該補助金交付申請のため、市が行う私の世帯の「市税等完納状況」の調査に同意します。
　本巣市長　様
　　年　　　月　　　日　
補助事業者　氏名	

※以下は本巣市使用欄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 上記申し込みについて、市の担当職員から説明を受け、補助金交付までの流れについて理解しました。
年　　　月　　　日

署　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

裏面へ移動

別　表
添付書類
　(1)　申請者が住宅等を借りている者であるときは、賃貸人の承諾書
　(2)　浄化槽設置届出書又は浄化槽設置通知書の写し
　(3)　浄化槽工事費見積書の写し
　(4)　浄化槽工事請負契約書の写し
　(5)　全浄協登録証の写し
　(6)　全浄協登録浄化槽管理票C票
　(7)　全浄連の機能保証登録証(20人槽以下にあっては岐浄連の生涯機能保証登録証)
　(8)　型式適合認定書別添仕様書及び図面
　(9)　申請地位置図、建築平面図及び排水系統図
　(10) 単独処理浄化槽を撤去する場合にあっては、撤去費見積書の写し、現況の配置図、排水系統図及び写真
　(11) 単独処理浄化槽を廃止し浄化槽を設置するにあたり宅内配管工事を伴う場合は、宅内配管工事費見積書の写し及び配管図
(12) 浄化槽設置工事をする者（上記（4）の契約者以外の者を含む。）の浄化槽工事業に係る登録が確認できる書類及び浄化槽設備士免状の写し又は浄化槽施工技術特別講習修了証書の写し（昭和62年度以前の設備士免状取得者に限る。）
　(13) その他市長が必要と認める書類