様式第3号(第4条関係)

設備及び機械器具調書

年　　月　　日現在

設備関係	
名　　　　称	所在地	面　　積	備　　　　考	

				

				

				
				
機械器具関係	
種　　　　別	名　　　　　　称	形式・性能	数　　　　量	備　　　　考	

					

					

					
					
　(注)　1　設備関係欄には、機械器具・工事用車両等を保管する倉庫等について記入
　　　　2　機械器具関係欄には、主な排水設備関係の機械器具を記入