様式第1号の2(第4条、第9条関係)

誓約書

　下水道排水設備指定工事店申請者（法人にあっては、下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員）は、本巣市下水道排水設備指定工事店規程第3条第1項第4号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

本巣市長　様