様式第2号(第4条、第7条関係)

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、本巣市水道事業指定給水装置工事事業者規程第5条第4号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　本巣市長　様