様式第5号(第7条関係)

　	指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	　届出書	

　　本巣市長　様

年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　

　　本巣市水道事業指定給水装置工事事業者規程第7条第3項の規定に基づき、水道装置工
　事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由