様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定(新規・更新)申請書

本巣市長　様

　本巣市下水道排水設備指定工事店規程第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。

申請業者	ふりがな		
	商号又は名称		
	住所	　　電話（　　　　）　　　―	
	代表者	ふりがな		
		氏名		
	営業所所在地		
責任技術者数	人　	
　添付書類
　1　個人(法人にあっては代表者)の場合は、住民票の写し、経歴書及び本巣市下水道排水設備指定工事店規程第3条第1項第4号アからオまでに該当しないことを誓約する書類(様式第1号の2)
　2　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し並びに代表者に関する前号に定める書類
　3　営業所の平面図及び付近見取図並びに営業所の写真
　4　責任技術者名簿(様式第2号)及び雇用関係を証する書類
　5　責任技術者証の写し
　6　設備及び機械器具調書(様式第3号)