様式第６号（第９条関係）

年　　月　　日

指定工事店異動届

　　本巣市長　様

市指定番号　第　　　　　　号　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　本巣市下水道排水設備指定工事店規程第9条の規定により、次のとおり届け出ます。
届出区分	　□営業の廃止　　　　□営業の休止　　　□営業の再開
　□商号の変更　　　　□代表者の異動
　□責任技術者の変更　□住居表示又は電話番号の変更
　□営業所の移転　　　□その他（　　　　　　）	
異動期日	　　　　　　年　　　月　　　日	
異動事項	新	旧	
ふりがな
商号又は名称			
〔添付書類〕商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、責任技術者証	
ふりがな
氏名(代表者)			
〔添付書類〕商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、住民票の写し、経歴書、本巣市下水道排水設備指定工事店規程第3条第1項第4号アからオまでに該当しないことを誓約する書類(様式第1号の2)	
責任技術者の変更			
〔添付書類〕責任技術者証	
住居表示の変更			
〔添付書類〕住民票の写し又は住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)、指定工事店証	
電話番号			
〔添付書類〕なし	
営業所移転			
〔添付書類〕営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し	
営業所(仮)移転			
〔添付書類〕営業所の平面図、付近見取図及び写真、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し