様式第4号(第8条関係)
年　　月　　日　

　　本巣市長　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

事業実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　1　補助金交付決定額　金　　　　　　　　　　円
　　　　　うち、合併処理浄化槽設置分　　　　　　　　金　　　　　　　　　円
　　　　　うち、単独処理浄化槽又はくみ取り槽撤去分　金　　　　　　　　　円
　　　　　うち、宅内配管工事分　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

　2　事業完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　3　浄化槽使用年月日　　　　　　　年　　月　　日

　※添付書類
　　(1)　法定検査（浄化槽法第７条及び同法第１１条の規定による検査）の依頼書又はそれに代わる書類の写し
　　(2)　浄化槽保守点検、清掃業者との業務委託契約書又はそれに代わる書類の写し
　　(3)　浄化槽チェックリスト
　　(4)　浄化槽施工工事写真一式(施工基準によるもの)
　　(5)　単独処理浄化槽又はくみ取り槽を撤去する場合にあっては、施工の分かる工事写真一式
　　(6)　単独処理浄化槽又はくみ取り槽を撤去する場合にあっては、撤去費、処分費等の
領収書の写し及びマニフェストの写し
(7)　単独処理浄化槽又はくみ取り槽を撤去する場合にあっては、最終清掃を行ったことが分かる書類
(8)　宅内配管工事を施工する場合にあっては、施工の分かる工事写真一式及び宅内配
管工事費の領収書の写し
　　(9)　その他市長が必要と認める書類