様式第6号(第11条関係)

補助金交付請求書

　　　　　　　　請求金額　金　　　　　　　　　　円

　　ただし、令和　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で確定通知のあった浄化槽設置整備事業補助金として請求します。

　　令和　　年　　月　　日

補助対象者　　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　本巣市長　様

　注)　補助金の支払は口座振込としますので、必ず下欄に記入してください。
　　　口座名義人は、補助対象者とします。
金融機関名	　　　　　　　銀行　信用組合　　　　　　支店　支所

　　　　　　　信用金庫　協同組合　　　　　　出張所	
預金種類	　　　　　　　　　普通　　・　　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人