様式第5号(第3条関係)
証票再交付申請書
年　　月　　日　　
　　本巣市選挙管理委員会委員長　様

　	候補者等の氏名又は後援団体の名称及び代表者氏名	　　	
住所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
選挙名　　　　　　　　　　
　　本巣市政治活動のために使用する事務所に掲示する立札及び看板の類の表示に関する規程第1条の証票の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　1　再交付申請の理由
　2　証票再交付申請枚数　　　　　　　枚
　3　紛失又は破損をした証票の番号
　4　紛失又は破損に係る事務所の所在地

　備考　破損の証票を添付すること。