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様式第17号(第23条関係)

　令和５年　　月　　日　

　　本巣市長　様
　
使用者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

公 ・ 私 設 消 火 栓 使 用 届

　　下記のとおり、公・私設消火栓を使用したので、お届けします。

記

1　使用した目的 | 本巣市総合防災訓練における水利点検のため。

2　使用場所

本巣市　　　　　　　　　　番地先

宅前

3　使用日時

年　　月　　日

　　　　開　　　　時　　分

　　　　閉　　　　時　　分