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様式第16号(第23条関係)　
　　
　令和５年　　月　　日　
　　本巣市長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　
　
自治会長
氏名　　　　　　　　　　

公・私設消火栓使用許可申請書

　　下記の目的のため、公・私設消火栓を使用したいので、許可くださるよう申請します。

記

1　使用の目的 | 本巣市総合防災訓練における水利点検のため。

2　使用場所

本巣市　　　　　　　　　　番地先

宅前

3　使用する日時

年　　月　　日

　　　　開　　　　時　　分

　　　　閉　　　　時　　分

公・私設消火栓使用許可書
　上記申請のとおり許可する。
　　　令和５年　　月　　日
本巣市長　藤原　勉　　印

　※1　太枠は記入しないでください。