様式第17号(第23条関係)

　令和　　年　　月　　日　

　　本巣市長　様
　
使用者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

公 ・ 私 設 消 火 栓 使 用 届

　　下記のとおり、公・私設消火栓を使用したので、お届けします。

記

1　使用した目的	本巣市総合防災訓練における水利点検のため。	
2　使用場所	本巣市　　　　　　　　　　番地先

宅前　　　　	
3　使用日時	　　　　　　年　　月　　日

　　　　開　　　　時　　分

　　　　閉　　　　時　　分